In België is het totale gebruik van opioïden zoals Tramadol of Fentanyl (buiten palliatieve en oncologische zorg) tussen 2018 en 2023 gedaald. Dat blijkt uit een studie van de onafhankelijke ziekenhuizen(Helan), gebaseerd op gegevens van 2,3 miljoen leden. Ondanks deze dalende trend blijft het gebruik bij chronische aandoeningen echter zorgwekkend. Eén op de 60 chronische patiënten gebruikt deze medicijnen meer dan drie maanden per jaar, aldus de studie, terwijl opioïden vaak gepaard gaan met bijwerkingen en een risico op verslaving. Uitleg door Claire Huygebaert, deskundige bij de Onafhankelijke ziekenhuizen. Ook een stand van zaken door Dr. Lawrence Cuvelier, huisarts in Brussel, en Dr. Nathalie Mathieu, algoloog, hoofd van de pijnkliniek van het UMC Brugmann.
“In de studie die we hebben uitgevoerd, zien we een daling van 32 % in het totale aantal afgeleverde doses tussen 2018 en 2023″, zegt Claire Huygebaert, deskundige bij de Onafhankelijke ziekenhuizen. “Deze daling is misschien te danken aan het feit dat er in 2017 een studie is uitgevoerd door het KCE, gevolgd door aanbevelingen van het RIZIV over opioïden bij chronische pijn? We weten niet precies wat de reden is. “
Wie zijn deze chronische opioïdengebruikers?
“Op basis van de leden aan wie opioïden zijn voorgeschreven, hebben we vastgesteld welke soorten mensen gedurende minstens drie maanden per jaar opioïden hebben gebruikt. We stellen vast dat het aandeel chronische opioïdengebruikers (de prevalentie) hoger ligt bij ouderen, vrouwen, Walen, personen met een invaliditeit en de meest kansarmen (verhoogde tegemoetkoming., behorend tot het meest kansarme kwintiel of met het laagste mediane inkomen)”, vervolgt de deskundige.
Acht op de tien keer voorgeschreven door huisartsen
“Wat de voorschrijvers betreft, zien we dat opioïden in de overgrote meerderheid, namelijk acht op de tien keer, worden voorgeschreven door huisartsen (83,2 % in 2023 tegenover 81,6 % in 2018), gevolgd door 9,9 % door specialisten en 6 % door ziekenhuizen. “
Welke soorten opioïden worden voorgeschreven?
“Buiten palliatieve en oncologische zorg zijn de meest voorgeschreven opioïden Tramadol (51%), gevolgd door Tramadol in combinatie met paracetamol (29,3%), Oxycodon (12%) en Fentanyl (3%).
Maar we zien dat Tramadol in 2023 aanzienlijk is gestegen (17 %) ten opzichte van 2018″, aldus Claire Huygebaert.
Hoewel het aantal voorschriften over het algemeen is gedaald, blijven ze problematisch, concludeert Claire Huygebaert, die wijst op de risico’s van langdurig gebruik van opioïden: verslaving, polymedicatie, ziekenhuisopnames en sociale onzekerheid.
“Bij chronische pijn hebben opioïden geen plaats”
Voor dr. Nathalie Mathieu, algoloog en hoofd van de pijnkliniek van het UVC Brugmann, die door MediQuality werd geïnterviewd, “hebben opioïden bij acute pijn zeker hun plaats, of het nu gaat om een recent trauma, een postoperatieve situatie of intense ontstekingspijn. Maar waar het probleem zich voordoet, is wanneer de pijn zich installeert. Bij chronische niet-kankerpijn en buiten de palliatieve zorg (mechanische lumbago, migraine, fibromyalgie) hebben opioïden geen plaats en doen ze meer kwaad dan goed. Het BCFI is hier overigens zeer tegen: ze kunnen de pijn verergeren. »
“Het is dus niet een week of een maand die een probleem vormt, maar meer dan twee of drie maanden”, vervolgt de algoloog. “In dat stadium moet de arts zich systematisch afvragen of de behandeling nog wel zin heeft.” Ze pleit trouwens voor een betere opleiding van de eerstelijnszorg, met name via de bestaande e-learningtools over het afbouwen van medicatie.
Acute lage rugpijn: wanneer onmiddellijke verlichting de weg vrijmaakt voor chronische pijn
Volgens dr. Cuvelier hebben de meest voorkomende gevallen in de huisartsgeneeskunde betrekking op patiënten tussen 30 en 50 jaar die eerst naar de spoedeisende hulp gaan voor acute lage rugpijn, Tramadol krijgen en binnen een paar uur de pijn verdwijnt.
“Het probleem is”, legt hij uit, “dat het op dat moment heel snel werkt, maar dat het probleem daarmee nog niet is opgelost.” De patiënt gaat vervolgens naar de huisarts en vraagt om een nieuw recept.
“Een recente studie van het New England Journal of Medicine toont aan dat patiënten die eerder met opioïden werden behandeld, na een jaar vaker nog steeds onder behandeling zijn dan patiënten die een ontstekingsremmer kregen. De onmiddellijke werkzaamheid zou chronische pijn kunnen bevorderen. Met andere woorden, als je eenmaal begint, is het moeilijk om te stoppen”, vat hij samen. Volgens hem is daarom een kort en duidelijk recept nodig, met expliciete informatie over het risico op verslaving.
Een complexe realiteit in de praktijk
Maar de realiteit in de praktijk is complexer. “Soms komen we verslaafde patiënten tegen, waarvan we heel goed weten dat ze ergens anders heen zullen gaan als we hen deze medicijnen niet voorschrijven.” Daar komt nog bij dat niet-medicamenteuze alternatieven moeilijk toegankelijk zijn.
“Fysiotherapie voorschrijven terwijl je weet dat er een zeer lange wachttijd is, heeft bijna geen zin, nog afgezien van het feit dat dit hoge kosten met zich meebrengt voor de patiënt in een precaire situatie. Dit zijn allemaal factoren die herhaling in de hand werken.”
De huisarts benadrukt ook de psychologische dimensie. Bij bepaalde vormen van lage rugpijn gaat de fysieke pijn gepaard met psychische kwetsbaarheid.
Opioïden bieden dan verlichting die verder gaat dan alleen het pijnsymptoma, waardoor de verslaving aan het product wordt versterkt.
Hoe kan men het voorschrijven afbouwen?
“Plotseling stoppen is gedoemd te mislukken. Het afbouwen van het voorschrijven moet geleidelijk gebeuren, onder begeleiding, met uitleg en alternatieven”, legt dr. Cuvelier uit.
In gevallen van ernstige verslaving kunnen agonisten worden gebruikt volgens de principes voor de behandeling van stoornissen die verband houden met het gebruik van opioïden. Naast de technieken is het ook een kwestie van therapeutische alliantie. “Iemand vertellen dat hij verslaafd is, vereist veel tact”, benadrukt de huisarts.
Medicijncascade en verlies van functionaliteit
Anderzijds “bestaat er een risico op polymedicatie zodra men opioïden begint te gebruiken”, legt de algoloog uit. “Constipatie die wordt behandeld met laxeermiddelen, slaapstoornissen die worden gecompenseerd met slaappillen… Soms creëert men een tweede probleem. “
Het doel moet echter niet “nul pijn” zijn, maar functioneel herstel, voegt ze eraan toe. “Als de patiënt weer zonder stok kan lopen, zelfs met resterende pijn, is dat een succes.”
De zorgtraject omdraaien
“Het zorgtraject moet weer in de juiste richting worden omgedraaid”, zijn beide deskundigen het eens. “Voordat we
een infiltratie voorstellen of een ontstekingsremmer voorschrijven, is het essentieel om wandelen en een
beetje lichaamsbeweging voor te stellen.”
“In 80% van de gevallen van lumbago of mechanische problemen zou een eenvoudige behandeling voldoende zijn geweest als die meteen was gestart”, benadrukt de algoloog.
Is de situatie bij ouderen anders?
Uit het onderzoek blijkt dat een groot deel van de ouderen opioïden gebruikt, soms zelfs Fentanyl. De huisarts nuanceert: bij patiënten met een zeer beperkte functionaliteit kan een lage, stabiele dosis helpen om een minimum aan mobiliteit te behouden. Het alarmsignaal blijft de escalatie van de dosering.
Voor Nathalie Mathieu geldt echter dat “hyperalgesie en bijwerkingen ook deze populatie treffen, met een verhoogd risico op vallen en sociale uitsluiting”.
Naar een actieplan
Dr. Cuvelier en dr. Nathalie Mathieu zijn het eens over de noodzaak van een betere coördinatie tussen de eerstelijns- en tweedelijnszorg, en van een gemakkelijkere toegang tot kinesitherapie en psychologische ondersteuning. De onafhankelijke ziekenhuizen pleiten voor een nationaal actieplan dat gericht is op preventie, opleiding en begeleide afbouw van medicatie.
BRON: MediQuality.be
