Om te onthouden: Een cohortstudie toont aan dat 33,3 % van de patiënten met reumatoïde artritis na 2 jaar onaanvaardbare pijn heeft, die bij 25,6 % van hen gepaard gaat met een lage ontstekingsactiviteit. Vrouw zijn, hevige pijn bij aanvang en een discrepantie tussen het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor aanhoudende pijn. Zodra de ontsteking onder controle is, hebben ontstekingsremmende behandelingen weinig effect op aanhoudende pijn, terwijl lichaamsbeweging en kinesitherapie veelbelovender lijken.
Ondanks de therapeutische vooruitgang bij reumatoïde artritis (RA) garandeert het onder controle krijgen van de ontstekingsactiviteit niet altijd dat de pijn verdwijnt. Een groot Zweeds cohortonderzoek identificeert al bij de diagnose verschillende factoren die geassocieerd zijn met het aanhouden van pijn. Een recente systematische review wijst daarnaast op de beperkingen van het intensiveren van de ontstekingsremmende behandeling en op de potentiële meerwaarde van niet-medicamenteuze benaderingen.
Nog steeds onaanvaardbare pijn na 2 jaar
De Zweedse cohortstudie is gebaseerd op gegevens van 10 297 patiënten bij wie tussen 2012 en 2020 reumatoïde artritis werd vastgesteld. De mediane duur van de symptomen bedroeg 4 maanden.
De pijn werd beoordeeld aan de hand van een visueel analoge schaal (VAS) van 0 tot 100 en werd als onaanvaardbaar beschouwd bij een score hoger dan 40. Een lage ontstekingsactiviteit werd gedefinieerd als een CRP-concentratie van minder dan 10 mg/L. De patiënten werden voornamelijk behandeld met methotrexaat, glucocorticoïden en, bij sommige patiënten, een biologisch antireumaticum.
Bij inclusie had 62,4 % van de evalueerbare patiënten onaanvaardbare pijn. Na 3 maanden vertoonde 68,5 % een significante verbetering van de pijn. Daarna werd het verloop heterogener: tussen 3 en 24 maanden bleef 26,9 % verbeteren, terwijl de pijn bij 29,7 % verergerde.
Na 2 jaar had 33,3 % van de 3 427 evalueerbare patiënten nog steeds onaanvaardbare pijn. Van de 3 278 patiënten bij wie ook de CRP-concentratie beschikbaar was, had 25,6 % zowel onaanvaardbare pijn als een lage ontstekingsactiviteit.
Voorspellende factoren die al bij de diagnose herkenbaar zijn
De belangrijkste factoren die in de studie werden geïdentificeerd en die geassocieerd waren met onaanvaardbare pijn na 1 en 2 jaar en met meer pijn tijdens de follow-up, waren:
- vrouw zijn;
- ernstigere symptomen die de patiënt bij de diagnose rapporteerde, met name wat pijn en vermoeidheid betreft;
- minstens 7 meer pijnlijke dan gezwollen gewrichten.
De discrepantie tussen het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten kan wijzen op een niet-inflammatoire component van de pijn, die eventueel verenigbaar is met een fibromyalgisch profiel, maar volstaat op zichzelf niet om de diagnose van fibromyalgie te stellen.
Andere kenmerken die geassocieerd waren met meer pijn tijdens de follow-up waren:
- roken;
- pijnlijke of psychiatrische comorbiditeiten;
- geboren zijn buiten Europa;
- een lager opleidingsniveau.
Geboren zijn buiten Europa en een lager opleidingsniveau weerspiegelen eerder sociaaleconomische, psychosociale of culturele verschillen.
Hoge initiële ontstekingswaarden geassocieerd met minder aanhoudende pijn
Ogenschijnlijk paradoxaal waren hoge CRP-waarden en een hoge bezinkingssnelheid bij de diagnose, na correctie voor de initiële pijn, geassocieerd met minder pijn tijdens de verdere follow-up. Een vergelijkbare trend werd waargenomen voor het aantal gezwollen gewrichten.
Volgens de auteurs is het risico dat de pijn aanhoudt kleiner wanneer de initiële pijn gepaard gaat met objectieve tekenen van ontsteking. Omgekeerd zou hevige pijn bij een lage ontstekingsactiviteit eerder verband kunnen houden met niet-inflammatoire mechanismen.
Wanneer de pijn aanhoudt ondanks controle van de ontsteking
Deze bevindingen sluiten aan bij een systematische review van 8 studies naar aanhoudende pijn bij patiënten bij wie de ontstekingsactiviteit laag of onder controle was. De auteurs maken een onderscheid tussen biologische refractariteit, waarbij de ontsteking aanhoudt, en pijnrefractariteit, waarbij de pijn blijft bestaan ondanks controle van de ontsteking. In die tweede situatie hadden ziektemodificerende behandelingen een wisselend en over het algemeen beperkt effect.
Lichaamsbeweging en kinesitherapie lieten daarentegen bemoedigende resultaten zien wat betreft pijn en functionele verbetering, onafhankelijk van de ontstekingsmarkers.
Aanhoudende pijn mag daarom niet automatisch leiden tot een intensivering van de immunomodulerende behandeling. Er moet ook worden gezocht naar andere bepalende factoren, zoals ernstige symptomen die door de patiënt worden gerapporteerd, een discrepantie tussen het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten, comorbiditeiten of sociodemografische factoren. Deze resultaten pleiten voor een meer globale en geïndividualiseerde aanpak van pijn.
BRON: MediQuality.be
